마이클 힙은 장애를 설명하는 상세한 사정이 공감에는 도움이 되지만 시스템을 고치지는 못한다고 주장했다. 담당자 부재, 막판 변경, 경보 피로 같은 상황에서도 작동할 소유권과 대체 절차를 만들고, 예방 비용이 위험보다 크면 수용 결정을 명확히 하자는 제안이다. 모든 실수에 새 절차를 추가하라는 의미는 아니다. 회고의 결과를 누가 다음에 더 조심할지가 아니라 무엇이 달라질지로 남기는 운영 원칙이다.